在心内轮科的时候，收到急诊送来的一个病人，23岁女性，以“呕吐伴心悸2天”收入我科，查体未见明显异常，EKG提示室上性心动过速，血常规：白细胞较高（WBC12x109/L），血糖15.3mmol/L，其余肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、电解质等未见异常。

　　又有呕吐，又有心悸，当然不能排除病毒性心肌炎可能，急诊医师的思路是正确的，不过为什么CK、CK-MB不升高，这点一直让我耿耿于怀。上级医师刚好走开，而内分泌同学刚好路过（这就是所谓的机缘巧合吗？），说血糖高，且有呕吐，我们内分泌科首先会排除DKA，因为这个一旦漏诊会比较麻烦。

　　我不赞同，血糖高可以用感染应激所致，呕吐也常常是心肌炎患者的表现，你酮症酸中毒怎么解释心悸？再说，你见过就这么一点糖的DKA吗？

　　第七版《内科学》上对于糖尿病酮症酸中毒（DKA）一节说道：血糖升高，一般为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。

　　插播一句：小弟一直好奇，为什么是16.7，而不是17，或者16.5呢？谁规定这么奇葩的数字，不上不下的，后来仔细一看书，真汗颜！想找个洞钻算了。16.7mmol/L，换个单位mg/dl的话，刚好是300mg/dl，这数字好看多了，原来是单位的问题。

　　言归正传，15.3mmol/L的血糖确实不算高，尤其是对于DKA来说，还达不到教科书所记载的门槛，对于我这些刚出道的小弟而言，教科书是神圣的，虽然说“实践出真知，尽信书则不如无书”等等。

　　我问她，你见过血糖低于16.7mmol/L的DKA吗？他直言没见过，但确实应该要警惕，尤其是像她这样有点小胖的女生。

　　我笑，有点小胖可以用喜欢吃零食来解释，哪个女生不是吃货啊，再说，“小胖”的同义词可以是“丰满”啊，这有何不可，家里没有高血压、糖尿病、冠心病等病史，无多饮、多尿等症状，清白的很。

　　这时候上级破门而入，手里拎着个快递包，我喊住她，汇报了相关情况，也把同学的考虑说了。

　　上级凑过来，拿起急诊病历及化验单瞧了几眼，悠悠说了句：心肌酶不高，二氧化碳结合力13.2mmol/L，低了，血糖高了，查个血酮体及HbA1C吧。小心使得万年船。其实她不说，我可能也会把血酮体开上，这年头，如履薄冰。

　　刚做完心脏彩超，未见明显异常。那边结果出来了，HbA1C 12.4%，血酮体6.2mmol/L。

　　汗流浃背！Tmd还真是DKA，小弟脸都丢尽了。难怪CK及CK-MB不高。

　　后来总结了一下：呕吐、心悸，当然要考虑心脏的问题，还要考虑肠道的问题，那些全身性疾病（比如DKA）也需要考虑，不能一叶障目，尽可能摘除定时炸弹，不痛不痒的就暂不着急。在合情理的前提下，广撒网找病因，需要考虑病人的费用，也要保住自己的脑袋。至于如何合情理地“广撒网”，就要看自己的道行了。多看书，多思考，多总结经验。

　　为了进一步学习，把常见的、容易被漏诊的DKA的情况做个大概的总结吧。

　　1、以消化道症状为主的DKA，比如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，很多资料提供了很多鉴别的思路，但如果我们脑袋里面没有“DKA可导致腹痛、宫外孕可导致腹痛、心梗可导致腹痛......”等等前人总结的血的教训的话，还是一样会漏诊，一句话：不怕做不到，就怕没想到。平时多留心观察，多总结，形成自己的诊疗思路。

　　2、昏迷的老大爷或小伙子，都要注意DKA的可能，查个血糖是非常必须的。因为昏迷的病因还是挺多的，比如脑血管意外、严重心律失常、DKA、肺性脑病等等。

　　3、更有甚者，表现为呼吸道症状为主的DKA，如何攻破呢？除了仔细查体、认真询问病史，必要的常规检查还是要做的，血常规、肝肾功能、血糖等。 
    作者：医友鸿政 来源：医脉通