两会期间医改很自然地成为各位代表关注的话题之一。政府是医改的主体，对于医疗系统的监督和管理、以及指南、规章制度和政策的制定起到至关重要的作用。

美国政府支出成本

众所周知，美国医疗费用占全国生产总值大约18%。那么每年政府预算中，有多少比例花费在医疗当中呢？2014年，全美政府预算大约38831亿美金，政府预算可以按照下图粗略的分为7个部分。其中医疗单项绝对的第一，占27%。社会保障和福利中包含养老金、社会福利等项目，占总支出38%。

（美国政府支出明细）

在医疗支出成本中，我们再把其分成以下部分。其中，65岁以上老年人保险和救助保险两项就占政府医疗支出的87%。掌管这笔巨额成本的机构就是“老年保险和救助保险中心”(Center for Medicare and Medicaid Services，CMS）。

（美国政府医疗相关支出主要部分）

CMS：政府保险的大管家

CMS是美国政府“健康与人口服务部”（Department of Health and Human Services）的一个部门，成立于1965年，原名为：医疗服务财政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）。CMS的成立就是为了管理刚刚成立的老年保险和救助保险。目前CMS主要管理老年保险，救助保险，以及各个州的儿童健康保险(Children’s Health Insurance Program)。除了管理这些保险项目以外，CMS还负责医疗机构的质量和患者满意度数据的收集和监管。CMS对美国医疗发展的最大影响之一是创立了赫赫有名的“诊断相关组”(Diagnosis Related Group，DRG）。（编者注：健康界于2014年12月10日发表的《揭秘那些和钱有关的医院信息化代码》一文中详细介绍过DRG的来龙去脉。）CMS共有大约6，000名员工。2015年预计全年总预算为8973.5亿美金。

NIH：政府医学科研基金大财神

政府医学相关科研基金占政府医疗支出成本的3%，但由于总体份额较大，所以这3%也有340亿美金。掌管这340亿美金的财神就是“国家健康研究院”(National Institute of Health，NIH）。NIH是“健康与人口服务部”的一个部门，是政府负责生物医学和健康相关科研的主要机构。NIH通过自己内部科研项目和对外部项目进行资助来支持科研工作。其内部科研项目部门是全世界最大的医疗相关的科研机构，共有1200名科学家及4000余名研究人员。其外部科研项目的资助达到全美医疗相关科研总资助的50%，高校所有医疗相关科研经费的85%来自NIH。NIH成立于1887年，但其历史可以追溯到1790年纽约的海洋医院。1887年，海洋医院的专门研究细菌的“卫生实验室”为NIH的前身。

FDA：入口物品及负责

提起FDA（Food and Drug Administration），大家首先想到的一定是对于食品药品的监督，尤其是药品从研发到最后上市的全程监督和管理。FDA负责的范围大于仅仅食品和药品，还包括：烟草产品，疫苗，营养补充品，生物药品，血液，医疗设备。更让人意想不到的是，FDA管理的范围还包括化妆品、所有宠物食品和宠物用品。FDA也是“健康与人口服务部”下属部门，每年的预算是43.6亿美金，将近15000名员工。

CDC：经常处于风口浪尖

新闻中我们最经常听到的恐怕就是CDC（Center for Disease Control and Prevention），无论是流行病疫情，还是重大自然灾害，都少不了CDC上头条。CDC的主要职责是通过对疾病、伤害进行预防和控制来保护公众的健康和安全。CDC成立于1946年，但其最早可以追溯至1942年美国政府在二战期间为了控制战区疟疾的“疟疾控制办公室”。战后，为了治理全球的疟疾，临时的“办公室”变成了政府“健康与人口服务部”永久的下属机构。CDC坐落于亚特兰大，原因是当年美国南方疟疾比较流行，CDC是位数不多的政府部门总部不在华盛顿周边地区的机构。现在CDC的总部地点是美国政府在1947年仅仅花费“10美金”从埃默里大学中购买而来的。2014年CDC的预算是69亿美金，员工大约15000人。

AHRQ：建立各种指南

AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）原名叫做“医疗政策研究院”（Agency for Health Care Policy and Research），负责各种指南和规定的设立。从字面上也可以看出，目前其重要的职能之一就是针对医疗质量相关的流程、结果和政策制定指南和规章制度。AHRQ指南和规章制度覆盖的项目范围广泛，除了医疗质量外，还包括降低医疗成本，提高医疗可及性等方面。AHRQ通过科研和指南的建立把许多医疗实践以及科学信息带给医疗实践者和消费者。2015年AHRQ的预算是4.4亿美金。

除了以上美国“健康与人口服务部”内主要部门以外，“健康与人口服务部”下属共有11个关系到国计民生和人民健康的职能部门。在一向推崇小政府大社会的美国，其政府医疗相关结构也庞大、甚至臃肿。政府预算的将近30%都花费在医疗相关活动中。然而，花费多少并不重要，重要的是物尽其用，把钱花在刀刃上，花在真正提高百姓医疗质量、医疗可及性和公平性上。

（美国“健康与人口服务部”下属相关部门）

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）